本例虽用西药抗感染治疗,发热可解,咳嗽依旧,实因风寒郁而表邪未解,虽汗出则徒伤其津,故以疏散宣肺通阳之麻黄发散风寒,通阳发汗,取汗以开闭,使风寒得解;杏仁肃降肺气,与麻黄相伍,一宣一降,调畅气机。细辛、干姜辛温,温肺化饮、散寒平喘。全蝎搜风通络、化痰止咳;半夏、紫菀、百部宣肺化痰;黛蛤散清肝泻火,化痰止咳,黄芩苦寒,清热燥湿,以制全方辛温,寒温并用,诸药合用温肺化痰,宣肺达邪,肺门开则邪可祛,肺气宣则痰易出,咳嗽得止。王老治疗咳嗽,用药清灵,灵活化裁,擅用虫药,临床效佳。
在跟王学东老师门诊抄方期间,因“咳嗽”就诊的患者占了很大的比例。咳嗽病因复杂且涉及面广,很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物,收效甚微并产生诸多不良反应,对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响,同时也带来了严重的卫生经济负担。
王老常说“肺病即当咳,无咳不肺病”。咳嗽为肺系疾病的主要表现,咳嗽几乎涵盖所有肺系疾病。邪犯于肺,肺气上逆,故见咳嗽。诚如 《医学心悟》 所说:“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,自外击之则鸣;劳欲情志,饮食炙煿之活,自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是内外病邪犯肺,肺脏祛邪外达的一种病理反应。
中医治疗咳嗽源远流长,咳嗽病名最早见于《素问·阴阳应象大论篇》:“秋伤于湿,冬生咳嗽”。《诸病源候论》对于咳嗽诊治,创造性地加入了病因、六经辨证辨证,提出风咳、寒咳、肝咳、心咳、肺咳等十种咳。明代张介宾将咳嗽分为外感和内伤两大类,一直沿用至今。病位认识方面,古代医家多认为咳嗽的病机主要在肺,涉及肝、脾、肾三脏。
当外感六淫之邪引起的感冒症状消除后,咳嗽症状仍不止,现代医学称之为“感染后咳嗽”,王老认为感染后咳嗽看似简单,治之而不易。临床治病,当审证求因,切勿见咳止咳。感染后咳嗽以咳嗽为主症或唯一症状,有时夹杂其它症状,应善于审时度势,审证求因,仔细观察细微变化,抓住病症特点,辨证论治,临床往往能收其效。
王老认为四时感冒之咳嗽,若及时辨治多可速愈,治之不难。然今人往往一见感冒咳嗽就抗炎输液,以图一时之快,但抗炎之品大多“苦寒”, 虽可去热,却也伤肺损胃,导致肺气郁遏不得宣畅,不能达邪外出,邪恋不去,临床所见,表虽解而咳不止,热已退而邪未尽,发为“感染后咳嗽”。此病乃风邪闭肺而致咳嗽痰少、咽痒,每遇风、遇冷或多言则咳,甚至咳而胸痛,或咳而溺出,或胸闷气短,或夜间咳甚,痰由黄转白,阳咳转为阴咳。这多因抗生素的广泛运用,搅扰了中医辨证的自身发展和演变规律。此时治疗首当温肺化痰,宣肺达邪,肺门开则邪可祛,肺气宣则痰易出。老师常用经验方3号(组成:炙麻黄10 g、 北细辛3g、五味子10 g、杏仁10 g、炙紫苑10 g、百部 10 g、干姜3g、法半夏10 g、黄芩10 g、黛蛤散30 g、炙全蝎5 g)加减,咽痒甚加射干、僵蚕、地龙;干咳甚加川贝、诃子;夜间咳甚加白芍、甘草。此方由小青龙汤加减化裁而成,对于风寒袭肺的感染后咳嗽屡试屡验。患者常诉服药后痰易咳出,胸中窒闷之感随之缓解,咳嗽渐平。有的患者在治疗过程中还会出现苔黄口干,此为阴咳转为阳咳,是正胜达邪,疾病向愈的表现。
感染后咳嗽患者,也有不少未曾用西药,或仅用感冒药者,其证表现为表邪未尽而肺气不宣,有偏风寒者,也有偏风热者,有寒包火者,有痰热内甚者,有 木反侮金、木叩金鸣者,也有表虚自汗、肺气损伤、咳嗽无力者,也有燥邪犯肺、阴伤干咳者。此乃源于患者体质禀赋差异,或性别年龄不一,或伴有基础疾病不同,导致症候有别。王老认为其治疗不外“宣肃润收”四原则,“宣肺、温肺、清肺、润肺、肃肺、泻肺、敛肺、益肺”之治肺八法,宣肺以三拗汤和金沸草散为主,肃肺用止嗽散加减,温肺则用小青龙汤或射干麻黄汤,清肺用清金化痰汤,泻肺以泻白散变通,润肺用沙参麦冬汤,益肺以补肺汤为主,敛肺用人参五味散等。只要辨证切中,灵活化裁,用药得当,取效不难。感染后咳嗽看似简单,取效则不易,应在辨证基础上灵活运用治肺八法,当咳势明显时,应加入虫类搜剔之品,如:蝉蜕、僵蚕、全蝎、地龙、蜂房等, 可取事半功倍之效。
久咳不愈之感染后咳嗽,尚有一些特殊之证,合并之证,兼夹之证,王老将其归为风咳、寒咳、热咳、 肝咳、胃咳、肾咳六类。风咳者咽痒而咳,为风邪恋肺, 病邪尚浅,治当祛风利咽,以射干麻黄汤主之。寒咳者为夜间作咳无痰,为阴咳,常伴形寒畏冷,肺阳不举,予以温肺之苓甘五味姜辛汤。热咳者则见面红, 痰多黄稠难咯,清金化痰汤主之。肝咳者常伴胁痛口苦,为木火刑金所致,清肝理肺汤主之。胃咳者为进食则咳,胃强脾弱所致,金沸草散主之。肾咳者咳而溺出,女性多见,此为肾虚而膀胱热,泻白散加丹皮、泽泻、诃子可愈。此六咳又常相兼为病,临床以风寒咳及肝火咳为多见。久咳不愈往往肺气损伤,补益肺气和敛肺之品同用,可以明显提高疗效。