橘井新解丨一张800年前的温胃汤

昨天 15:13

灰羽天使

翻开医籍，很多人先感到的是古奥与距离；落到临床，又难免追问，古方还能照见今病吗？

《橘井新解》想做的，正是在经典与现实之间，搭一座可读、可思、可用的桥。我们不止重述一位医家、一张旧方，更想回到医理生成的现场，看古人为何这样立论，今人又该如何审慎理解、辨证运用。我们愿与诸位一起，在医史中辨源流，在医理中见法度，在今天的病与治之间，再听见经典的回响。

金元之际，兵燹频仍，百姓饥饱失常、劳役过度者众。

李东垣所面对的，不只是某一个人的胃脘不适，而是一整代人在乱世中反复出现的内伤之病。

也正是在这样的现实里，他把目光重新落回脾胃，试着回答一个很大的问题：为什么有些病，看起来在表，根子却在中焦。

李杲，字明之，晚号东垣老人，真定人，师从张元素，是后世公认的金元四大家之一。二十岁时，他因母病失治而立志学医；后来又目睹战乱与误治之害，更加深了他对内伤脾胃之病的思考。

其后所著《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》，都围着这一条主线展开。对今天的读者来说，李东垣最值得重读的地方，不在“古人早有答案”，而在他始终提醒我们，胃脘一隅的不适，往往牵动的是整个人体的升降出入。

在东垣看来，脾胃不是单管吃饭消化的器官，而是后天生化之本。元气固然有先天禀赋的一面，但人活在后天，仍要依赖水谷精微不断充养。脾主升清，胃主降浊，一升一降，中焦气机才转得开；一旦脾胃受损，清阳不升，浊阴不降，许多看似分散的症状，便会连成一串。

这也是为什么他会提出那句后世反复谈及的话：内伤脾胃，百病由生。

PART 01

《脾胃论》中的温胃汤

关键不在“暖” 而在复其运

温胃汤首载于李东垣的《脾胃论》卷下，本意很清晰，是针对过服寒凉之后，脾胃虚弱、胃脘作痛而设。

温胃汤的原文如下

组成：人参、甘草、益智仁、缩砂仁、厚朴以上各二分；白豆蔻、生姜、泽泻、姜黄以上各三分；黄芪、陈皮以上各七分。

用法：上件为极细末。每服三钱，水一盏，煎至半盏，温服，食前。

主治：专治服寒药多，致脾胃虚弱，胃脘痛。

让我们来解析一下这张方的配伍精妙之处

补气扶正，重建中阳（君）：方中人参、黄芪、甘草、益智仁为君。人参、黄芪大补脾胃之气，旨在恢复被寒药所伤的脾胃功能，使元气生化有源。益智仁温脾暖肾，固气摄涎，助阳气之恢复。炙甘草益气和中，兼调诸药。四药合用，直补脾胃虚损之本，温复中焦之阳。
温中行气，化湿散寒（臣）：缩砂仁、白豆蔻、生姜、厚朴、陈皮为臣。砂仁、白豆蔻辛温芳香，能温中化湿，行气止痛，为醒脾和胃之要药。生姜温中止呕，散寒邪。厚朴、陈皮苦辛温，善理气滞、燥湿浊，尤能消胀除满。诸药合用，可驱散中焦之寒湿，疏通因虚所致的气机郁滞。
利湿降浊，活血止痛（佐）：泽泻、姜黄为佐。脾胃虚弱，运化失职，水湿易停。泽泻甘淡，利水渗湿，引浊湿下行从小便而去，给湿邪以出路。姜黄辛苦温，能破血行气，通络止痛，针对胃脘疼痛，兼防久病入络。
调和诸药（使）：甘草兼为使药，调和全方。

综观全方，温胃汤以补气健脾为本，温中散寒、行气化湿为标，同时兼顾利湿降浊与活血止痛。换句话说，温胃汤真正要恢复的，不只是“胃里暖一点”，而是脾胃运化与升降的秩序。这个思路很像东垣一贯的用药法度：扶正不忘祛邪，补虚也要顾及气机。

PART 02

一则门诊经过

能看见古方怎样落到今天

为了更直观地理解温胃汤的临床应用，兹举一典型病案分析如下：

王某，女，52岁，胃脘胀痛反复5年。此前胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，近1个月劳累后加重。

来诊时，最突出的不是剧痛，而是一种绵绵不去的隐痛与痞闷：胃脘喜温喜按，食后更甚，同时又见神疲乏力、纳差便溏、四肢不温，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。把这些表现合在一起看，脾胃虚寒的脉络就比较分明了。

治疗上并没有机械照搬原方，而是取温胃汤温中健脾、益气复中的法度加以化裁：

党参15g，炙黄芪30g，炒白术15g，怀山药15g，当归10g，炒白芍15g，醋柴胡6g，陈皮10g，炮姜6g，煅瓦楞子30g（先煎），炙甘草3g。7剂，每日1剂，水煎分早晚温服。

方解：方中党参、黄芪、白术、山药健脾益气，充实元气之本；当归、白芍养血和营，缓急止痛；柴胡、陈皮升阳理气，复脾胃升降之机；炮姜温中散寒，以助阳气；煅瓦楞子制酸止痛，针对胃痛之标；炙甘草调和诸药。全方紧扣脾胃虚寒之病机，补虚与通降并行。

首诊7剂后，胃脘疼痛明显减轻，痞闷感也缓了下来，食欲渐开；

二诊时仍见便溏，再加炒薏苡仁以健脾渗湿；

三诊时诸症基本消失，大便成形，四肢转温。后续守方调理，并嘱其饮食规律、避免劳累。半年内随访未再发作，1年后复查胃镜及病理，提示较前改善。

本案患者病程较长，症见胃痛喜温喜按、神疲乏力、舌淡脉沉，典型脾胃虚寒之象。

病机关键在于脾胃气虚，中阳不运，元气不足。治疗遵东垣之法，以温胃汤健脾益气为主，使中气强健，升降复常，气血生化有源，则诸症自愈。

这不仅体现了李东垣“脾胃为元气之本”的理论精髓，也展现了温胃汤在现代临床中的实用价值。

李东垣的脾胃学说，是中医宝库中的璀璨明珠。他提出的“内伤脾胃，百病由生”的观点，对于现代人因生活节奏快、饮食不节、精神压力大而导致的各类脾胃疾病，仍有深刻的指导意义。

温胃汤作为其代表方剂之一，历经八百年的临床验证，在现代萎缩性胃炎的治疗中依然焕发着勃勃生机。

需要强调的是，本文所介绍的方药和医案仅供学术参考，具体应用时必须在专业中医师的指导下，根据个人体质和病情辨证论治，切不可盲目照搬。

本期作者

陆喜荣主任中医师

医学硕士，硕士生导师。脾胃肝胆科一病区负责人、内科教研室主任。第四批江苏省徐进康名老中医专家传承工作室负责人。中华中医药学会脾胃病分会青年委员，中国名族医药学会脾胃病分会常务理事，中国医师协会中西医结合医师分会消化病学专业委员会委员，江苏省中西医结合学会消化病专业委员会委员，江苏省中医药学会脾胃病分会青年委员。从事中医内科（脾胃病）、中西医结合消化及消化内镜工作20年。