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楼主 发表于: 昨天 18:02
, 来自:江苏省0==
翻开古医籍，总先觉文字古奥，隔着岁月距离；走进临床里，又难免想问：百年古方，还能治今天的病吗？
《橘井新解》栏目想做的，就是在经典与现实之间，搭一座可读、可思、可用的桥。
我们不止重述一位医家的思想、一张旧方的组成，更想回到医理生成的现场，读懂古人为何这样立论，思考今人又该如何审慎理解、辨证运用。
愿和诸位一起，在医史中辨清清源，在医理中读懂法度，在今天的病与治之间，重新听见经典流传的鲜活回响。
清代康乾之际，吴中出了一位名医。叶桂，字天士，号香岩，出身世医之家。
少年时承家学入门，十四岁丧父后，生活与学业一下都压到了肩上。他没有停下脚步，而是边应诊、边求学，凡听闻谁在某一门病证上有专长，便愿意放下身段去请教。
后世常用“十七师”来概括他早年的从师经历，这样的学法，也让他的眼界从一开始就不是守着一家之言，而是一路兼采众长、慢慢磨出来的。
他不到三十岁便已医名远播。民间还给过他一个带着传奇色彩的称呼，叫“天医星下凡”。
今天回头看，这样的称誉当然带有时代色彩，但至少说明一件事：在当时人的眼里，这位医生并不只是会开方，而是特别擅长从纷杂症状中抓住病机本身。
说到叶天士，很多人先想到的是温病学。可若把目光放到脾胃病上，会发现他还有另一层很重要的贡献。前人谈脾胃，常常更重脾的升清与运化；叶天士认为“脾胃有心之脾胃，肺之脾胃，肝之脾胃，肾之脾胃”，尤其对“养胃阴”一法阐述精详，补充了东垣脾胃论详于脾而略于胃的不足。益胃汤正是叶天士养胃阴思想的代表方剂。
今天再读益胃汤，真正值得重看的，正是这份对“胃失濡养”的敏感。
一张益胃汤
能看见叶天士怎样把
“胃喜润恶燥”讲明白
某，久病胃痛，屡发不止，食下胀满，口干咽燥，大便艰涩，脉细数，舌光红无苔。此胃阴亏耗，失其润降。夫胃为阳土，本喜润而恶燥，今阴液既亏，燥气乘之，治当甘凉濡润，养胃阴以复其用。
处方：北沙参三钱，麦冬三钱，玉竹二钱，生地黄五钱，冰糖一钱。
方解：沙参、麦冬甘寒生津，清养胃阴；玉竹甘平，补而不腻；生地滋阴壮水，兼清虚热；冰糖甘润和中。合为甘凉濡润之剂，使胃阴复而燥气平，则痛胀自止。
此案患者胃痛已久，反复发作，吃下去就胀，口干咽燥，大便艰涩，舌光红无苔，脉细数。若只盯着“胃痛”两个字，临床上很容易往行气、消导、止痛的路上走,叶天士在辨证中抓住了两个关键：
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其一，病位在胃，病性属阴虚。胃为阳土，喜润恶燥，赖阴液以濡养，方能行其受纳腐熟之职。今阴液亏虚，胃失濡润，故见胃痛反复；阴虚不能腐熟水谷，故食下胀满；津液不能上承，则口干咽燥；肠失濡润，则大便艰涩。
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其二，治疗当以“润”为要。叶氏明确指出“治当甘凉濡润”，所立方药—北沙参、麦冬、玉竹、生地黄、冰糖，正是益胃汤的原型。此方充分体现了叶天士治疗胃阴不足证的学术思想：甘寒而不腻，濡润而不滞。沙参、麦冬甘寒生津，清养胃阴；玉竹甘平，补而不腻；生地滋阴壮水，兼清虚热；冰糖甘润和中。全方以“养阴”为核心，以“复其润降”为目的。
这一治法在中医理论上的突破在于：李东垣《脾胃论》详于治脾而略于治胃，详于升阳而略于养阴。叶天士则明确提出胃阴不足当用甘凉濡润之法，补前人之未备，为后世治疗慢性胃病开辟了新途径。
到了今天，这样的病并没有离开门诊。慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜固有腺体萎缩为特征的消化系统常见病，临床表现为胃脘隐痛、痞满不适、纳差、口干等，其病机多与胃阴不足相关。
2023年9月,初诊时，张某，女，52岁。她的胃脘隐痛伴痞满已经反反复复三年多，近一个月又明显加重。此前胃镜和病理检查提示慢性萎缩性胃炎 C2，病理见萎缩+++、肠化++和不典型增生+。曾服用奥美拉唑、替普瑞酮等西药，症状也缓过，但总难彻底安稳。这一次再发，一方面和劳累有关，另一方面也和饮食辛辣有关。
处方：益胃汤加减
北沙参15g
生地黄10g
炙甘草6g
麦芽15g
麦冬15g
石斛15g
佛手10g
白花蛇舌草15g
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二诊（七日后）：服药后胃痛明显减轻，痞满好转，口干缓解，大便转润，两日一行。舌质仍偏红，舌苔薄白微现，脉细。药已中的，守方加减：去佛手，加太子参15g益气养阴。继进14剂。
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三诊（两周后）：胃痛已平，纳食增加，大便通畅，日行一次。面色转润，舌质淡红，苔薄白，脉细有力。改予参苓白术散合益胃汤化裁调理3月余。
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随访：9月后复查胃镜，病理提示：慢性萎缩性胃炎（C2），病理示：萎缩+，肠化+，不典型增生-。随访1年，病情稳定。
这则病案为慢性萎缩性胃炎，病程较长，胃阴已伤。故以益胃汤为主方，取其甘凉濡润、养阴生津之功。方中沙参、麦冬、玉竹、生地滋养胃阴，石斛增强养阴之力，白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛。稍佐佛手理气而不伤阴，谷麦芽消食和中。全方紧扣胃阴不足之病机，使阴液复而胃气降，故收效甚捷。
面对慢性萎缩性胃炎，尤其是伴有肠化、不典型增生的患者，症状改善当然重要，但不能只盯着这一头。现代管理里，规范评估、必要复查、长期随访，同样是绕不过去的一部分。
现代研究表明，益胃汤能够增强脾胃功能，提高机体免疫力，促进胃黏膜修复。在萎缩性胃炎的治疗中，养阴法不仅能改善临床症状，对于逆转胃黏膜病理改变亦有积极作用。
从叶天士创益胃汤，到今日临床运用于萎缩性胃炎的治疗，二百余年过去，其学术思想依然焕发着生命力。
叶天士一生虽无亲笔著述，但其临证医案“辞简理明，无一字虚伪，乃能徵信于后人”。他留给后世的，不仅是具体的方剂，更是“必天资敏悟，又读万卷书而后可借术济世”的治学精神。
作为后学者，若能深研叶氏之学，领悟其辨证之精、用药之巧，则于临证之际，自能左右逢源，济世活人。
医学硕士，硕士生导师。脾胃肝胆科一病区负责人、内科教研室主任。第四批江苏省徐进康名老中医专家传承工作室负责人。中华中医药学会脾胃病分会青年委员，中国名族医药学会脾胃病分会常务理事，中国医师协会中西医结合医师分会消化病学专业委员会委员，江苏省中西医结合学会消化病专业委员会委员，江苏省中医药学会脾胃病分会青年委员。从事中医内科（脾胃病）、中西医结合消化及消化内镜工作20年。
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